セミナー参加申し込みフォーム – 第二回一柳ウェルビーイングライフシンポジウム

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お申込み

お申込み	『その人の思いに最期まで寄り添うキーパーソン』 2024年9月8日(日) 13:30開演 (受付開始 13:00)
人数	大人 ※1通のメールフォーム送信でおひとり様ずつのお申込みとなります。

ご連絡先 ※の項目は必須です。

お名前(※)	姓名
フリガナ(※)	セイメイ
E-Mail(※)
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携帯電話番号(※)	こちらでお伝えいただく携帯電話番号は、本シンポジウムでの緊急連絡以外の目的で利用することはありません。

ご質問事項

■ ご同伴予定の他のお申込者名 ◎抽選の際に考慮します。（各々でお申し込みをお願いします）
■ 世代をお聞かせください(※)
■ このセミナーはどちらからのご案内ですか？(※)	上野千鶴子氏 / NPO法人ウイメンズアクションネットワーク服部万里子氏 / NPO法人渋谷介護サポートセンター内田由美子氏 / 廣株式会社和み訪問看護ステーション三国浩晃氏 / NPO法人人生まるごと支援野村恭彦氏 / Slow Innovation株式会社岡山慶子氏 / NPO法人キャンサーリボンズ一柳弘子氏 / 一般財団法人一柳ウェルビーイングライフ / ウェブサイト一般社団法人コミュニティネットワーク協会 / 那須まちづくり株式会社地域の福祉サービス（地域包括支援センター・社会福祉協議会等）行政新聞・テレビ・雑誌・ラジオ・ウェブ・SMS その他(以下でお伝えいただけると幸いです) ※複数選択可
■ その他の案内者のお名前をお聞かせください。
■ 職種（あるいはご経験）をお聞かせください(※)	医療従事者（医師・看護師・保健師・薬剤師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等）福祉・介護サービス従事者（介護福祉士・社会福祉士・精神保健福祉士・ケアマネジャー・ケアワーカー・ソーシャルワーカー・福祉用具専門相談員等）成年後見人（専門職）（弁護士・司法書士・行政書士・社会福祉士等）成年後見人（市民後見人・親族後見人等）（キーパーソンになっている方・経験がある方）地域の福祉サービス（地域包括支援センター・社会福祉協議会等）介護・看取りの経験をされた方(家族・親族等) 親族や知人のキーパーソンとして過去に経験がある方その他（以下その他の職種欄に記述ください） ※複数選択可
■ 上記職種の中の具体的な職業をお聞かせください
■ ご自身の今までご経験された中で感じていることなどをお聞かせください。(※)	例）専門職として医療・介護の現場、家族として医療・介護に関わっている中で、本人の希望通りに寄り添い、叶えることができず後悔や葛藤などがあればお聞かせください。
■ 当方からのご案内の承諾(※)

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