セミナー参加申込フォーム ※当セミナーでは、取得した個人データを第三者に提供することはありません。 ※メール受信においてドメイン指定をされている片は「mail@iwbl.org」からのメールが受信できるようあらかじめ設定をお願いいたします。 ご予約 予約 『安楽死、リビングウィル、 延命治療について』浅川澄一2024年12月20日 14:00 参加費(資料代含む):1,000円 【現地清算】 人数 大人 01 ※1通のメールフォーム送信でおひとり様の予約となります。 お申込みフォーム ※の項目は必須ですご案内者は複数選択可能です お名前(※) 姓 名 フリガナ(※) セイ メイ E-Mail(※) E-Mail確認(※) 携帯電話番号(※) こちらでお伝えいただく携帯電話番号は、本セミナーでの緊急連絡以外の目的で利用することはありません。 当方からのご案内の承諾(※) メールでの案内を希望する メールでの案内を希望しない このセミナーはどちらからのご案内ですか?(※) 服部万里子氏 浅川澄一氏 一柳弘子氏 平岩千代子氏 藤原るか氏 宮下今日子氏 近山恵子氏 コミュニティネットワーク協会 那須まちづくり株式会社 一柳ウェルビーイングライフ その他(以下でお伝えいただけると幸いです) その他のご案内者 メッセージ 予約確認